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Barreira da
Normalização da Desviância
Relatório da FAB acidente Voepass.
Neste artigo
descrevo os conceitos de Consciência Situacional e a barreira crítica da normalização
do desvio, com referências a autores e casos emblemáticos.
Notícia
FAB aponta
negligência da Anac e diz que Voepass normalizou desvios.
A investigação apontou 19 fatores que
influenciaram a queda do avião, sendo 15 que contribuíram diretamente para o
acidente. Os demais foram classificados como de contribuição indeterminada.
NORMALIZAÇÃO DO DESVIO. Os
investigadores concluíram que um dos sistemas de degelo, responsável por inflar
as borrachas nas asas do avião para quebrar o gelo, apresentava falhas
recorrentes. Essas falhas foram registradas em voos imediatamente anteriores ao
do acidente, mas não foram relatadas no diário de bordo por nenhuma das
tripulações. “Houve normalização do desvio”, afirmou o oficial da FAB
encarregado da investigação, tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes. (Estadão)
Introdução
A
consciência situacional (CS) é a habilidade de perceber, compreender e
antecipar o que está acontecendo ao redor, especialmente em ambientes de risco
ou alta complexidade. No entanto, essa capacidade pode ser comprometida por
barreiras cognitivas, culturais e organizacionais. Uma das mais insidiosas é a normalização
do desvio, trata-se de um fenômeno que transforma práticas perigosas em
rotinas aceitáveis, até que o desastre aconteça.
O Que é
Normalização da Desviância?
O termo foi
cunhado pela socióloga Diane Vaughan ao investigar o desastre do ônibus
espacial Challenger, em 1986. Vaughan definiu a normalização do desvio
como o processo pelo qual comportamentos inseguros ou irregulares passam a
ser considerados normais, especialmente quando não resultam em
consequências imediatas.
A
normalização do desvio ocorre quando os atores em um ambiente organizacional,
como uma corporação ou agência governamental, passam a definir atos desviantes
como normais e aceitáveis porque eles se encaixam e estão em
conformidade com as normas culturais da organização na qual
trabalham. Mesmo que estas ações possam
violar algum padrão legal ou social externo e serem rotuladas
como criminosas ou desviantes por pessoas de fora da organização,
os infratores organizacionais não veem como
erradas porque estão em conformidade com os mandatos culturais que existem
dentro da cultura e do ambiente do grupo de trabalho onde desempenham suas
funções ocupacionais. (Sk.sagepub.com)
“As
pessoas dentro de uma organização tornam-se tão insensíveis a uma prática
irregular que ela deixa de parecer errada.” — Diane Vaughan
Esse
fenômeno ocorre gradualmente, à medida que desvios são repetidos e tolerados,
criando uma cultura onde o risco é banalizado.
Autores que
estudam a Vigilância e o Desvio
Além de
Vaughan, outros pensadores contribuíram para entender como a vigilância e o
controle organizacional podem falhar:
·
Michel Foucault: Em sua
obra sobre poder e vigilância, Foucault descreve como instituições normalizam
comportamentos por meio da observação constante e da sanção disciplinar.
·
Fernanda Bruno:
Pesquisadora brasileira que analisa as tecnopolíticas da vigilância,
mostrando como práticas de controle podem ser naturalizadas em ambientes
digitais e sociais.
Casos Reais
de Normalização da Desviância
1. Desastre do Ônibus Espacial Challenger (1986)
Apesar de alertas técnicos sobre falhas nos anéis de vedação dos foguetes, a NASA continuou os lançamentos. A repetição de decisões arriscadas sem consequências imediatas levou à aceitação do risco como parte da rotina. O resultado: a explosão do Challenger e a morte de sete astronautas.
Vaughan desenvolveu o conceito de normalização da desviância em seu estudo histórico, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA , em 1996.
2. Acidente
Nuclear de Chernobyl (1986)
Práticas inseguras e negligência de protocolos tornaram-se comuns na usina soviética. A cultura organizacional tolerava desvios como parte do funcionamento normal. Quando múltiplos fatores se alinharam, o resultado foi o maior desastre nuclear da história.
Como o Especialista em Consciência Situacional pode evitar a Normalização do Desvio
O
especialista em CS desempenha papel crucial na prevenção desse fenômeno.
Algumas estratégias incluem:
·
Monitoramento contínuo de padrões
operacionais: Identificar desvios antes que se tornem rotina.
·
Cultura de questionamento: Incentivar
que operadores e equipes desafiem práticas que parecem “normais demais”.
·
Debriefings e auditorias regulares: Revisar
decisões e ações com foco em identificar desvios sutis.
·
Treinamento em ética operacional: Reforçar
que segurança não é negociável, mesmo sob pressão por resultados.
·
Criação de ambientes seguros para denúncia: Garantir
que colaboradores possam reportar desvios sem medo de retaliação.
Conclusão
A teoria da normatização do desvio pode ser aplicada a qualquer atividade humana, com por exemplo: levar canetas e material do escritório para uso pessoal.
A normalização
do desvio é uma barreira silenciosa e perigosa à consciência situacional.
Quando práticas inseguras são repetidas e toleradas, o risco deixa de ser
percebido — até que seja tarde demais. O especialista em CS deve ser o guardião
da vigilância ativa, da cultura ética e da prevenção. Reconhecer e combater
esse fenômeno é essencial para evitar tragédias e preservar vidas.
Nota: A FAB
possui os melhores especialistas do Brasil em termos de Consciência Situacional
voltada para a Aviação. (Aviação não é a minha especialidade.)
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2 comentários:
Em épocas de tanto desconforto com alertas, punições e afins, seria importante entender uma reprovação a atitude, gesto, fala, etc como algo educativo e não vingativo ou interesseiro, pessoal.
Gostei de material, mestre Camargo.
A Consciência Situacional, que deve ser parte gestora da execução de qualquer projeto, não pode ser comprometida pela negligência humana a interromper o processo de atenção na vigilância permanente do funcionamento da estrutura criada para atender ao objetivo final da obra.
N SSE sentido a normalização do desvio é a causa de tragédias como as do Legacy e a de Chernobyl.
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